Rapporto OsMed 2008: farmaci dell’apparato cardiovascolare

1 Agosto 2009 - Anche per il 2008 i farmaci dell’apparato cardiovascolare a carico del SSN rimangono al primo posto sia in termini di spesa ( 36,2% pari a 4.608 milioni di euro ) sia in termini di quantità prescritte ( 49,2% ) con un ulteriore aumento rispetto al 2007 del 6,4% nelle quantità prescritte, ma con una riduzione della spesa del 3,2% legata all’ampio utilizzo di principi attivi che hanno recentemente perso il brevetto.

Nell’ambito della classe la spesa per l’acquisto privato è circa il 7%, mentre la quota a carico delle strutture pubbliche è solo del 2%.
La spesa ( pubblica e privata ) attribuita ai farmaci cardiovascolari si colloca al primo posto in Francia, Belgio, Grecia e Portogallo e al secondo nei restanti Paesi dove il primo posto è occupato dai farmaci per il Sistema Nervoso Centrale.

L’Atorvastatina è fra i primi 10 principi attivi per spesa, oltre che in Italia, anche in altri sei dei Paesi europei considerati ( erano 8 nel 2007 ), la Simvastatina in quattro ( erano sette nel 2007 ). Il Valsartan e l’Irbesartan sono nei primi dieci posti per spesa oltre che in Italia anche in Francia, Grecia e Portogallo.

La spesa pro capite per i farmaci dell’apparato cardiovascolare è di 77,3 euro, come nel 2007; la Liguria, il Lazio, la Campania, la Puglia, la Calabria, la Sicilia e la Sardegna presentano una spesa superiore alla media nazionale; i valori più elevati si osservano nel Lazio ( 87,1 euro ) e i più bassi nella PA di Bolzano ( 55,7 euro ).

Per quanto riguarda le quantità prescritte sono otto le Regioni con consumi superiori alla media nazionale ( 454,3 DDD/1000 abitanti die ); ma solo in alcuni casi coincidono con quelle a maggior spesa ( Sicilia, Calabria, Puglia, Campania e Lazio ). In tutte le Regioni, tranne l’Umbria, si continua ad osservare un effetto mix positivo con un incremento massimo del 3% in Calabria.

Un’analisi più dettagliata mostra come le statine rimangono al primo posto per spesa mentre gli antagonisti dell’angiotensina II ( da soli o associati al diuretico ) permangono al primo posto per quantità prescritte; per entrambi i sottogruppi si continua ad osservare un importante incremento della prescrizione ( +15,2% per le statine, +9,4% e +13% per gli antagonisti dell’angiotensina II da soli o associati al diuretico ).

Per quanto riguarda la spesa si osserva una diminuzione rispetto al 2007 per le statine ( -5,8% ) a causa della perdita del brevetto per Simvastatina e Pravastatina ed un aumento per gli antagonisti dell’angiotensina II ( +9,8% e +14% rispettivamente quando utilizzati da soli o in associazione al diuretico ). Una crescita più contenuta si osserva nel consumo di Ace inibitori da soli o associati ai diuretici ( rispettivamente del +7,5% e +1,4% ), mentre la spesa si riduce rispettivamente del 20,1% e del 17%, stante la perdita del brevetto da parte di vari principi attivi di ampio utilizzo ( Enalapril, Ramipril, Quinapril e Lisinopril ).
Per quanto riguarda i beta bloccanti i consumi aumentano del 5,6% e la spesa del 9,6%, mentre calcioantagonisti diidropiridinici e alfa bloccanti periferici mostrano una netta riduzione di spesa ( ma non delle quantità prescritte ) come conseguenza della perdita di brevetto di principi attivi quali Amlodipina e Doxazosin.

Se si analizza globalmente la classe dei farmaci ipolipemizzanti nel corso del 2008 si osserva un aumento delle quantità prescritte per tutti i sottogruppi: statine +15,2%, omega 3 +18,5%, Ezetimibe ( da solo o in associazione ) +68,5% e fibrati +10,4%; solo per le statine però si osserva una diminuzione della spesa ( -5,8% ) legata alla perdita del brevetto di tre molecole ( Simvastatina, Pravastatina e Fluvastatina ).
La statina più prescritta continua ad essere l’Atorvastatina ( 27,7 DDD/1000 abitanti die ) seguita dalla Simvastatina ( 21,8 DDD/1000 abitanti die ) e dalla Rosuvastatina ( 10,1 DDD/1000 abitanti die ) mentre il massimo incremento prescrittivo si osserva per Simvastatina + Ezetimibe ( +66,6% ) con un netto aumento rispetto al 2007 della spesa pro capite.

Tra i primi trenta principi attivi per spesa ben 16 appartengono al sistema cardiovascolare e di questi 8 sono inibitori del sistema renina-angiotensina, 3 sono statine; in particolare l’Atorvastatina mantiene il primo posto da molti anni, con una spesa assoluta pro capite di 7,5 euro, pari alla metà della spesa per tutte le statine. In termini di DDD ben 19 principi attivi su 30 appartengono a questa classe, con al primo posto il Ramipril seguito da Atorvastatina, Amlodipina, Furosemide, Simvastatina, Enalapril e Nitroglicerina; tutti principi attivi che, tranne Atorvastatina, hanno perso il brevetto.

Rispetto alle evidenze disponibili si può osservare che il maggiore incremento della prescrizione si osserva per i principi attivi più efficaci sulla riduzione della colesterolemia, anche se più carenti di prove di efficacia sulla riduzione degli esiti clinicamente rilevanti. Per quanto riguarda l’associazione di Simvastatina ed Ezetimibe ( che ha registrato il più rilevante incremento nella prescrizione ) nell’unico studio randomizzato controllato su esiti clinicamente rilevanti ( studio SEAS ), l’associazione non si è dimostrata superiore al placebo nel ridurre un esito composito comprendente, oltre alla sostituzione valvolare aortica, la mortalità cardiovascolare. In realtà lo studio ha mostrato l’efficacia dell’associazione nel ridurre del 4,4% gli eventi ischemici rispetto al placebo, ma risultati simili sono stati osservati in analoghe condizioni di rischio con la sola statina.

Per quanto riguarda la Rosuvastatina [ altro principio attivo che presenta un elevato incremento nella prescrizione ( +15,6% )] nel corso del 2007-2008 sono stati pubblicati due studi ( studio CORONA e studio GISSI HF ) nei quali la Rosuvastatina è stata confrontata, alla dose di 10 mg, col placebo in pazienti di almeno 60 anni con scompenso cardiaco sia di origine ischemica che mista. In entrambi gli studi, durati mediamente 2-3 anni, non è stata dimostrata alcuna differenza fra Rosuvastatina e placebo sull’esito principale ( morte per cause cardiovascolari, infarti non fatali, ictus non fatali ); unico dato positivo osservato nello studio CORONA è rappresentato dalla riduzione nel numero di ospedalizzazioni.
Sul finire del 2008 è stato inoltre pubblicato lo studio JUPITER, nel quale si è dimostrato che in pazienti in prevenzione primaria con bassi valori di LDL ( <130 mg/dL ), ma elevati valori di proteina C-reattiva ( PCR >2 mg/L ), un trattamento con Rosuvastatina ( 20 mg/die ) per 2 anni riduce dell’1,2% la mortalità e la morbilità cardiovascolare ( indicatore composito ) rispetto al placebo. La trasferibilità di questi dati alla pratica clinica è però fortemente limitata dalle caratteristiche dei pazienti arruolati, quasi tutti in sovrappeso e con un rischio cardiovascolare importante, oltre che con valori di PCR piuttosto elevati. La strategia di arruolamento nello studio non consente, attualmente, di trasferire i risultati, pur interessanti, a popolazioni più rappresentative della usuale pratica assistenziale. Sarà interessante osservare l’impatto che tale evidenza avrà sulla prescrizione del 2009.

Per quanto riguarda i farmaci per l’ipertensione e lo scompenso cardiaco si può osservare globalmente un aumento nel consumo dal 2000 al 2008; tale andamento è presente in ogni Regione. In valori assoluti il sottogruppo di farmaci attualmente più prescritto è rappresentato dagli Ace inibitori da soli o associati al diuretico ( 117 DDD/1000 abitanti die ), ma l’incremento percentuale più rilevante è quello dei farmaci antagonisti dell’angiotensina II, da soli o associati al diuretico ( +20% pari a 78,5 DDD/1000 abitanti die ).
Sia le lineeguida sulla terapia dell’ipertensione e dello scompenso cardiaco che quelle di prevenzione cardiovascolare secondaria ad oggi raccomandano gli Ace inibitori come farmaci di prima scelta riservando l’uso degli antagonisti dell’angiotensina II ai pazienti che non tollerano gli Ace inibitori. Nel 2008 un’ampia metanalisi ( 69 studi ) che ha confrontato direttamente l’efficacia antipertensiva e la tollerabilità di Ace inibitori e sartani ha concluso per la sostanziale sovrapponibilità dei trattamenti, ad eccezione del sintomo tosse, riportato mediamente nel 3% dei soggetti trattati con sartani rispetto al 10% dei trattati con Ace inibitori.
Fra gli Ace inibitori il più prescritto nel 2008 è ancora il Ramipril ( 43,9 DDD/1000 abitanti die ) con un incremento prescrittivo del 9,8% a fronte di una riduzione della spesa del 45% collegata alla perdita del brevetto.
Fra gli antagonisti dell’angiotensina II il più prescritto rimane il Valsartan da solo o associato al diuretico ( rispettivamente 9,9 e 11,2 DDD/1000 abitanti die ).
Nel corso del 2008 è stato pubblicato lo studio ONTARGET, che ha confrontato Telmisartan 80 mg/die rispetto al Ramipril 10 mg/die su una popolazione di circa 30.000 pazienti ad elevato rischio cardiovascolare ma senza scompenso; lo studio ha dimostrato la non inferiorità del Telmisartan rispetto al Ramipril nella riduzione di un esito combinato ( mortalità cardiovascolare, infarto, ictus, ricovero ospedaliero per insufficienza cardiaca ) senza apportare sostanziali vantaggi in termini di tollerabilità se si esclude la maggiore incidenza di tosse per i pazienti trattati con Ramipril. Lo studio inoltre non ha dimostrato la superiorità dei due farmaci associati rispetto al solo Ramipril riportando inoltre una maggiore incidenza di eventi avversi per l’associazione.

Fra i calcioantagonisti diidropiridinici l’Amlodipina continua ad essere il più prescritto ( 26,5 DDD/1000 abitanti die ).
Fra i beta-bloccanti il Nebivololo, unico a non aver perso il brevetto, rappresenta il primo per spesa nella categoria e il 25° fra i farmaci a maggior spesa; il Bisoprololo è fra i beta-bloccanti quello a maggior incremento nella prescrizione ( +15% ).

Da segnalare infine che la prescrizione di principi attivi a brevetto scaduto riguarda il 52% delle prescrizioni di farmaci per l’ipertensione e lo scompenso con un incremento nel 2008 dell’1,6%.
Per quanto riguarda i farmaci di questa classe utilizzati nelle strutture pubbliche il maggior numero di DDD prescritte si osserva per i diuretici ad azione diuretica maggiore, seguiti da statine e nitrati mentre la maggior parte della spesa è sostenuta dai farmaci per l’ipertensione polmonare, Bosentan e Sitaxentan.

Anche per il 2008 gli unici farmaci cardiovascolari che presentano una significativa prescrizione in classe C sono i bioflavonoidi e in particolare la Diosmina.

Fonte: Gruppo di lavoro OsMed. L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2008. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2009

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