Rapporto OsMed 2008: farmaci del sistema nervoso centrale

1 Agosto 2009 - Anche nel 2008 i farmaci del Sistema Nervoso Centrale ( SNC ) occupano il terzo posto per spesa con un aumento sia della spesa che dei consumi rispetto al 2007. La spesa complessiva per questo gruppo di farmaci, pari a 2.967 milioni di euro, è costituita per il 44,4% da prescrizioni territoriali a carico del SSN; la restante quota è sostenuta dall’acquisto privato ( 42,5% ) e dall’acquisto da parte delle strutture pubbliche ( 13,1% ).
Le prescrizioni territoriali mostrano un incremento, rispetto al 2007, del 4,7% con un aumento della spesa del 6,7%.

L’esame della prescrizione nei Paesi europei mostra, analogamente a quanto già rilevato nell’anno precedente, come in Italia la spesa pubblica e privata per farmaci del SNC rappresenti una quota più bassa ( 14,3% ) rispetto ad altri Paesi europei, dove oscilla tra il 24,5% dell’Inghilterra e il 15,5% della Francia.

Analizzando le situazioni regionali relative alla spesa e alle quantità prescritte, si osserva che è la Basilicata a registrare i valori più bassi di spesa pro capite ( 18 euro ), mentre è il Friuli Venezia Giulia a mostrare il livello più basso di quantità prescritte ( 45,6 DDD/1000 abitanti die ) rispetto a medie nazionali rispettivamente di 22,1 euro e 53,2 DDD/1000 abitanti die.
Abruzzo e Toscana registrano invece i valori maggiori, rispettivamente per spesa ( 30,1 euro ) e quantità ( 71,3 DDD/1000 abitanti die ).

La prescrizione territoriale aumenta in tutte le Regioni italiane anche se in modo variabile ( dal +0,5% del Lazio al +9,9% della Calabria ); il peso dell’effetto mix è estremamente variabile ( da -3,6% del Lazio a +10% della Sicilia ).
A livello territoriale, tra i sottogruppi del SNC il primo posto a pari merito per spesa ed il primo e secondo posto per consumi è occupato, analogamente al 2007, rispettivamente dagli antidepressivi SSRI ( spesa pro capite 4,8 euro; 25,9 DDD/1000 abitanti die ) e dagli antiepilettici ( spesa pro capite 4,8 euro; 9,3 DDD/1000 abitanti die ).

Se si confronta l’andamento della prescrizione territoriale dal 2000 al 2008, i consumi di antidepressivi sono in netto aumento ( da 8,2 a 33,5 DDD/1000 abitanti die ) con gli SSRI sempre in testa alle prescrizioni ( 25,9 DDD/1000 abitanti die nel 2008 ). Nell’ambito dei farmaci del SNC compaiono in terza posizione gli antidepressivi-altri, che registrano rispetto al 2007 un aumento del +18,1% di spesa e del +13,9% delle dosi prescritte, con un effetto mix del +2,9% nonostante i prezzi siano pressoché rimasti invariati ( +0,8% ), e ciò indica un incremento dei consumi di molecole più costose.
È inoltre evidente, nell’ambito degli antidepressivi, la tendenza a non aumentare la prescrizione di farmaci equivalenti ( -0,3% ) e viceversa ad aumentare la prescrizione di farmaci coperti da brevetto ( +15,6% ).

Esaminando i dettagli relativi alla prescrizione territoriale a carico del SSN si osserva che il farmaco del SNC maggiormente pre-scritto ( 5,7 DDD/1000 abitanti die ) è la Sertralina, disponibile come equivalente, e indicato da una recente metanalisi come possibile farmaco di scelta nel trattamento della depressione moderata-grave negli adulti, in relazione a un migliore profilo di efficacia, tollerabilità e costo.
L’Escitalopram, farmaco coperto da brevetto la cui efficacia non è superiore alla Sertralina, mostra un incremento del 18,7% in termini di quantità prescritte, e nel 2008 è stato prescritto in quantità ( 5,6 DDD/1000 abitanti die ) simili a quelle registrate per la Sertralina, con un costo complessivo più che doppio ( 1,8 euro di spesa lorda pro capite vs. 0,7 euro ).

Nel corso del 2008 la Commissione Tecnico-Scientifica dell’AIFA, su indicazioni del Tavolo Neurologico, ha modificato il testo della nota 4 relativa ai farmaci utilizzati nella terapia del dolore neuropatico. La rimborsabilità di Gabapentin e Pregabalin è stata estesa ad alcune forme di dolore neuropatico cronico precedentemente non menzionate nella nota ( dolore post-ictus o da lesione midollare, poli o multineuropatie e mononeuropatie dolorose, limitatamente ai pazienti nei quali l’impiego di antidepressivi triciclici e Carbamazepina è controindicato, non tollerato o inefficace ). La modifica della nota riporta come principale fonte la lineaguida del NICE sulla sclerosi multipla ( 2003 ), nella quale una raccomandazione di tipo A indica il Gabapentin come farmaco da utilizzare nel trattamento del dolore neuropatico, al pari di Carbamazepina e antidepressivi triciclici.

Esaminando i consumi di Gabapentin e Pregabalin nel 2008 rispetto al 2007 sorprende notare che, mentre il Pregabalin mostra una crescita nelle quantità prescritte del 7,9%, il Gabapentin ha invece subito una flessione del 10,5%. È difficile spiegare le motivazioni di questo andamento, in quanto non sono al momento disponibili studi testa a testa che mostrino differenze in termini di efficacia tra Gabapentin e Pregabalin. Quest’ultimo presenta il vantaggio di poter essere assunto in due somministrazioni quotidiane anziché tre come il Gabapentin, ma d’altra parte il costo della terapia è decisamente a favore del Gabapentin, disponibile come farmaco equivalente, rispetto al Pregabalin che è protetto da brevetto.

Considerando nello specifico i dati relativi ai farmaci oggetto della nota 4 si nota un sensibile incremento delle quantità prescritte ( +17% ) e della spesa ( +14,8% ) rispetto al 2007.

A livello territoriale tra i farmaci antiepilettici, analogamente a quanto già osservato nel corso del 2007, si nota un aumento delle quantità prescritte di Levetiracetam ( 0,6 DDD/1000 abitanti die, con una aumento rispetto al 2007 del 33% ), che attualmente occupa il primo posto tra gli antiepilettici in termini di spesa ( 0,9 euro di spesa pro capite, +34,5% rispetto al 2007 ).
Il Levetiracetam, sebbene dotato di indicazioni come farmaco in monoterapia anche in pazienti di prima diagnosi, nelle principali lineeguida internazionali viene raccomandato come farmaco di prima scelta solamente come terapia add-on, al pari di altri antiepilettici di ultima generazione, quali Gabapentin, Lamotrigina, Oxcarbazepina, Tiagabina e Topiramato nelle epilessie parziali farmaco-resistenti ( con crisi parziali o generalizzate ) dell’adulto.
Sotto il profilo costo-beneficio, un’indagine del Sistema Sanitario britannico pubblicata nel 2005 mostrava che i nuovi farmaci antiepilettici, tra cui era considerato anche il Levetiracetam, potrebbero essere costo-efficaci solamente come terapie add-on in pazienti con crisi parziali refrattarie ai farmaci antiepilettici tradizionali.

Esaminando in dettaglio i dati relativi ai farmaci antiepilettici equivalenti si nota che la proporzione in termini di quantità prescritte risulta nettamente a favore di quelli coperti da brevetto ( 30,2% e 69,8%, rispettivamente ) con una tendenza alla crescita di questi ultimi ( +5% rispetto al 2007 ).

Esaminando i dati di consumo nelle strutture pubbliche si nota che tra i farmaci del SNC il primo posto in termini di quantità è rappresentato dalle Benzodiazepine ( 3,3 DDD/1000 abitanti die ) seguite dagli antipsicotici-altri, i cosiddetti atipici ( 3,2 DDD/1000 abitanti die ), che occupano il primo posto in termini di spesa ( 3,25 euro pro capite, 194 milioni di euro di spesa totale ).

Esaminando i principi attivi più prescritti si osserva che gli antipsicotici atipici Olanzapina, Quetiapina e Risperidone occupano i primi tre posti in termini di spesa, e sommati rappresentano i farmaci più prescritti in termini di quantità ( 2,8 DDD/1000 abitanti die ); in particolare si può osservare che Olanzapina e Quetiapina sono ampiamente erogate in distribuzione diretta e per conto.
Una misura realistica delle quantità prescritte e della spesa complessive nel nostro Paese per due di questi farmaci ( Olanzapina e Quetiapina ) si può ottenere sommando i dati territoriali in regime di rimborsabilità SSN e quelli relativi alle strutture pubbliche. Le quantità di Olanzapina e Quetiapina prescritte sono pari a 2,6 DDD/1000 abitanti die, con una spesa lorda pro capite complessiva pari a 3,31euro, alla quale contribuisce in modo sostanziale la spesa presso le strutture pubbliche per l’Olanzapina, pari a 1,58 euro ( oltre il doppio rispetto alla spesa territoriale, pari a 0,6 euro ).

Tra i principi attivi in classe C prescritti con ricetta, analogamente a quanto già osservato nel 2007, sono le benzodiazepine ed analoghi ad occupare il primo posto sia in termini di spesa ( 527,8 milioni di euro ) che di quantità ( 52,7 DDD/1000 abitanti die ).
Il Lorazepam risulta ancora una volta il principio attivo che incide maggiormente in termini di spesa e di quantità prescritte con 14,1 DDD/1000 abitanti die.
Tra i primi venti principi attivi per spesa con brevetto scaduto compare un solo farmaco per il SNC: la Paroxetina, le cui quantità prescritte sono sostanzialmente stazionarie ( -0,8% ) rispetto al 2007.

La Cabergolina è indicata sia nel trattamento della inibizione / soppressione della lattazione fisiologica e dei disturbi iperprolattinemici che nel trattamento della malattia di Parkinson.
Nel luglio del 2008 sono state diffuse due DDL con le quali si comunicava che il trattamento con Cabergolina era associato all’insorgenza di valvulopatia cardiaca fibrotica in entrambe le indicazioni. Inoltre nel caso della malattia di Parkinson è stata prevista una restrizione della dose massima giornaliera a 3 mg.
Queste comunicazioni riprendono ed estendono alla iperprolattinemia quello che già era previsto nella DDL dell’aprile del 2007 nella quale si comunicava una restrizione delle indicazioni d’uso della Cabergolina nel trattamento dei segni e sintomi della malattia di Parkinson al trattamento di seconda scelta in pazienti intolleranti ai farmaci non ergo-derivati o che non abbiano risposto a tale terapia, sia in monoterapia che in associazione alla Levodopa in combinazione con un inibitore periferico della dopa-decarbossilasi.
Nelle due DDL del luglio 2008 si sottolinea che prima di iniziare il trattamento con Cabergolina è necessaria una valutazione cardiovascolare, comprendente un ecocardiogramma, per stabilire la potenziale presenza di una patologia valvolare silente. Entro 3-6 mesi dall’inizio della terapia deve essere effettuato un altro ecocardiogramma, dopodiché la frequenza del monitoraggio ecocardiografico deve essere determinata su base individuale, ma sempre con una frequenza minima di 6-12 mesi. Il consumo di Cabergolina dopo la diffusione delle due DDL del luglio 2008 si è ancora gradualmente ridotto. Il confronto dei consumi osservati con quelli stimati mostra che nel secondo semestre del 2008 il consumo si discosta dall’atteso del 79% circa.

Fonte: Gruppo di lavoro OsMed. L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2008. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2009

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