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Rapporto OsMed 2008: antimicrobici generali per uso sistemico

1 Agosto 2009 - Una caratteristica tipica degli antimicrobici per uso sistemico è il fatto che la loro prescrizione è sia territoriale sia ospedaliera; la spesa per i farmaci di questa classe è infatti distribuita per circa il 56% sul territorio ( il 46,9% a carico del SSN pari a 1.265 milioni di euro ), mentre l’erogazione a carico delle strutture pubbliche incide per il 44,3% pari a 1.196 milioni di euro.

A livello territoriale gli antimicrobici sono al quarto posto per spesa, ma al nono posto per quantità prescritte; anche se la prescrizione continua ad aumentare ( +3,7% ), la spesa, grazie alla perdita del brevetto per principi attivi largamente prescritti, continua a diminuire ( -4,5% ).

Se si confronta la spesa pubblica e privata per antimicrobici nei vari Paesi europei, l’Italia si colloca al 5° posto come l’Austria, la Germania ed il Portogallo, mentre negli altri Paesi si va dal 4° posto di Belgio, Francia e Grecia al 10° posto dell’Inghilterra.

Fra i principi attivi a maggior spesa della classe si osservano ampie oscillazioni negli anni forse a causa delle modifiche di prezzi dei farmaci in seguito alla perdita di brevetto: nel 2008 l’Amoxicillina è nel nostro Paese al 6° posto come spesa; in Paesi quali Germania, Finlandia e Austria il rango sale rispettivamente al 97°, 68° e 61° posto.

La variabilità regionale nella prescrizione degli antimicrobici continua a rimanere elevata; la Regione con il più elevato numero di DDD prescritte continua ad essere la Campania con 37,2 DDD, mentre quella con il dato più basso è la PA di Bolzano con 13,7 DDD, che presenta anche minor spesa pro capite con 10,8 euro.

A causa della perdita del brevetto della Claritromicina, per la prima volta la classe a maggior spesa territoriale è quella dei chinoloni, i macrolidi seguono al 2° posto, al 3°posto permangono invariate le penicilline associate ad un inibitore delle beta-lattamasi e quelle beta-lattamasi resistenti; si osserva inoltre un netto calo di spesa per gli antimicotici ( -12,6% ) per la perdita del brevetto di Fluconazolo e Itraconazolo.
Se si osservano le quantità prescritte le penicilline associate agli inibitori delle beta-lattamasi mantengono saldamente il primo posto, seguite da macrolidi e chinoloni; per tutte e tre le classi si osserva inoltre un netto aumento nella prescrizione, rispettivamente del 9,4%, 3,8% e 3,3%. Continua invece a calare la prescrizione di cefalosporine di I e II generazione iniettive, mentre le orali aumentano lievemente ( +1,1% ).
Per quanto riguarda gli antivirali aumentano quelli per la terapia dell’herpes zoster e dell’epatite C ( +4,5% ), calano invece i farmaci per l’HIV per i quali sempre di più viene attivata la distribuzione diretta.
Tra i primi trenta principi attivi per spesa territoriale cinque sono antibiotici: l’Amoxicillina e Acido clavulanico, la Levofloxacina, il Ceftriaxone, l’Azitromicina e la Claritromicina, mentre se si considerano le quantità prescritte fra i primi trenta principi attivi si osserva solo l’Amoxicillina e Acido clavulanico.

A livello delle strutture pubbliche il capitolo di spesa più importante di questa classe è rappresentato dagli antivirali anti-HIV che incidono per circa il 34,1% della spesa ( 408 milioni di euro ) e per il 23,8% delle DDD prescritte, seguono i vaccini ( 24,2% della spesa e 10,3% delle DDD ) e le immunoglobuline ( 7,4% della spesa e 0,3% delle DDD ).
Gli antibatterici incidono per circa il 25% della spesa e il 62% delle DDD, gli antimicotici per circa il 5% della spesa e l’1,4% delle DDD; gli altri antivirali fra cui sono da annoverare i farmaci per l’herpes zoster e l’epatite C incidono per circa il 3,9% della spesa e il 2,5% delle DDD.

Fra gli antibatterici il primo posto per spesa è occupato dai chinoloni, seguiti dall’associazione di penicilline e dalle penicilline resistenti alle beta-lattamasi, dai glicopeptidi, carbapenemi e dalle cefalosporine im/ev III-IV generazione.
Se si considerano le quantità prescritte, gli antibatterici a maggior prescrizione sono, nell’ordine, l’associazione di penicilline, le penicilline resistenti alle beta-lattamasi e i chinoloni.

Tra i farmaci antivirali anti-HIV al primo posto per spesa ci sono le associazioni ( 141 milioni di euro ) anche se solo al terzo posto per quantità prescritte, seguono gli inibitori delle proteasi, i nucleosidi e nucleotidi inibitori della transcriptasi inversa e i non nucleosidi inibitori della transcriptasi.

Se si analizza l’andamento dei principi attivi a maggior prescrizione sul territorio si può osservare un aumento della maggior parte di essi; in particolare fra i chinoloni aumentano la Levofloxacina ( +13,6% ) e la Ciprofloxacina ( +12,2% ) mentre cala la Prulifloxacina ( -3,7% ); fra le penicilline continua ad aumentare l’Amoxicillina e Acido clavulanico ( +8,3% ), mentre cala l’Amoxicillina ( -4% ); fra i macrolidi aumentano Claritromicina e Azitromicina ( rispettivamente +5,8% e +2,8% ) e inoltre fra le cefalosporine si osserva un aumento del Ceftriaxone ( +6,3% ); infine fra gli antimicotici è sostanzialmente invariata la prescrizione di Fluconazolo e Itraconazolo.

Se si considera la prescrizione dei singoli principi attivi nelle strutture pubbliche si può osservare che il primo e il quarto posto nella spesa sono occupati dai farmaci anti-virali per l’HIV ( rispettivamente, l’associazione Tenofovir e Emtricitabina, e l’associazione Ritonavir e Lopinavir ), mentre il secondo ed il terzo posto dai vaccini ( rispettivamente il vaccino antipneumococcico e l’esavalente per tetano, difterite, poliomielite, pertosse, epatite B ed Haemophilus tipo B ); il vaccino per il papillomavirus umano ha rapidamente guadagnato il decimo posto nella spesa superando anche il vaccino antinfluenzale che mantiene il primo posto per quantità prescritte. Al nono posto si trova la Ribavirina utilizzata in associazione con l’Interferone nella terapia dell’epatite C e ampiamente distribuita dalle strutture pubbliche.

La variabilità regionale per gli antivirali anti-HIV nella spesa pro capite è ampia: da meno di 3 euro per Molise, Calabria, Basilicata, Valle d’Aosta ed Abruzzo fino a 11 euro per Toscana, Sardegna, Lazio, Emilia Romagna e Lombardia; tale differenza è difficilmente spiegabile solo dal maggior o minor ricorso alla distribuzione diretta. Una spiegazione di ciò potrebbe essere cercata nell’assenza di linee guida italiane condivise a cui fare riferimento in modo uniforme.
Fra gli antibatterici il primo posto per spesa è di Piperacillina – Tazobactam, mentre quello per quantità prescritte è a pari merito della Levofloxacina e della Ciprofloxacina, quest’ultima a causa della perdita del brevetto ha fortemente ridotto la spesa.

Elemento comune alla prescrizione di antibatterici è rappresentato dal continuo aumento sia in ospedale che sul territorio della prescrizione di fluorochinoloni; questo dato deve fare riflettere se si considera che i dati ufficiali dimostrano un continuo aumento delle resistenze batteriche a tale classe di farmaci.
I dati pubblicati dall’Osservatorio Europeo per l’Antibioticoresistenza ( EARSS ) riferiti all’Italia per l’anno 2007 indicano per l’Escherichia coli, microrganismo Gram-negativo responsabile di molte infezioni sia in ospedale sia nel territorio, una percentuale di resistenza ai fluorochinoloni del 31,5%. Tale percentuale rende problematico l’uso di tali farmaci nella terapia empirica e quindi dovrebbe indurre urgentemente a modificazioni del comportamento prescrittivo.
I dati dell’EARSS invece sono un po’ più confortanti per quanto riguarda la meticillino-resistenza dello stafilococco aureo che pur essendo molto elevata ( 33,7% ) mostra un trend in diminuzione.
Nella valutazione globale della problematica delle resistenze non deve essere dimenticato che esiste una forte pressione all’induzione delle stesse dall’indiscriminato uso di antibiotici, in particolare dei chinoloni nella zootecnia.

Fra gli antimicotici il Voriconazolo è il primo antimicotico per spesa seguito dall’Amfotericina B ( anche nelle forme liposomiali ).

Fra i principi attivi a brevetto scaduto nei primi 20 posti per spesa troviamo nell’ordine l’associazione Amoxicillina e Acido clavulanico ( 2° posto ), il Ceftriaxone ( 9° posto ), la Claritromicina ( 14° posto ) e la Ciprofloxacina ( 20° posto ), mentre se si considerano i consumi tali principi attivi occupano rispettivamente il 10°, 20°, 18° e 19° posto.

Nel febbraio del 2008 è stata diffusa una DDL nella quale si comunicava che il trattamento con Moxifloxacina è associato al rischio di sviluppare manifestazioni pericolose per la vita del paziente come epatite fulminante, che potenzialmente può portare ad insufficienza epatica, e reazioni cutanee bollose come la sindrome di Stevens-Johnson ( SJS ) o la necrolisi epidermica tossica ( NET ). Inoltre, si specificava che la somministrazione di Moxifloxacina è controindicata nei pazienti con funzionalità epatica compromessa ( categoria C secondo la classificazione di Child Pugh ) e nei pazienti con valori delle transaminasi di oltre 5 volte il limite superiore della norma ( LSN ).
Nella DDL si raccomanda che nel prescrivere la Moxifloxacina si deve far riferimento alle linee guida ufficiali sull’impiego appropriato degli agenti antibatterici. Ciò risulta particolarmente importante in relazione al trattamento delle infezioni meno gravi. Infine viene raccomandato che i pazienti devono essere informati di sospendere immediatamente il trattamento e di mettersi in contatto con il medico qualora si presentino i relativi segni o sintomi, compresi l’astenia associata ad ittero a rapida evoluzione, urine scure, tendenza al sanguinamento ed encefalopatia epatica.
Il consumo di Moxifloxacina dopo la diffusione della DDL nel febbraio 2008 si è ridotto gradualmente. Il confronto dei consumi osservati con quelli stimati mostra che nei successivi dieci mesi del 2008 il consumo si discosta dall’atteso di circa il 49%.

Fonte: Gruppo di lavoro OsMed. L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2008. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2009

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